lunes, 29 de octubre de 2012

USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Con el objetivo de promover la evacuación del útero grávido y las modificaciones anatómicas y funcionales del cuello uterino inmaduro,recientemente algunos agentes están siendo utilizados para maduración del cuello o inducción del trabajo de parto o de aborto. Entre ellos, las prostaglandinas ocupan un lugar importante en la actualidad.

El misoprostol, un metil-análogo sintético de la PgE1, pasó a ser también utilizado en ginecología yobstetricia, después de ser liberado comercialmente para la dispepsia. Presenta buena estabilidad térmica, fácil almacenamiento entemperatura ambiente, menor riesgo de efectos colaterales y costoreducido si se compara con las prostaglandinas naturales. Con todas estas ventajas, el misoprostol se tornó la droga de eleccion para maduracion del cuello, inducción del trabajo de parto y aborto medicamentoso.

Rápidamente, el misoprostol se tornó uno de los principales medicamentos utilizados para la inducción del aborto, la maduración del cuello uterino y la inducción del parto, aunque no esté aprobado para este fin
en muchos países. Recientemente se está utilizando también para laprevención y el tratamiento de la hemorragia puerperal . El misoprostolcuenta con importantes ventajas para el uso clínico. Su costo es
aproximadamente 100 veces menor que cualquiera otra prostaglandina, tiene un tiempo de media vida alargado, es de fácil administración y norequiere refrigeración para su almacenamiento.

Existen varios medios para administrar el medicamento: Oral, vaginal, rectal y sublingual. 

Los resultados de los estudios disponibles apuntan que la vía vaginal permite que el misoprostol permanezca con niveles séricos elevados por más tiempo, cuando se utilizan preparados comerciales originalmente
desarrollados para vía oral (31). Así, la administración vaginal resulta en niveles plasmáticos sostenidos, mayor biodisponibilidad y un efecto local sobre el cuello que es más propicio a los efectos fisiológicos deseados en la maduración del cuello y en el aborto terapéutico. Hay muchos estudios clínicos utilizando el misoprostol en la inducción de abortos durante el primer y segundo trimestre de gestación que también demuestran mayor efectividad con la administración vaginal comparada con la oral.

Existen distintas recomendaciones de dosis e intervalos entre ellas, también para diferentes indicaciones clínicas. Es importante no olvidar que el efecto aditivo de dosis repetidas puede representar un inconveniente si se tratara de un embarazo de término con feto vivo, en que la hipercontractilidad (hipertonia) puede representar un peligro para lavida del feto. En estas situaciones, la repetición de otra dosis no debería suceder antes de 3-4 horas para las vías oral o sublingual y antes de 6 horas para las vías vaginal y rectal.

 INDICACIONES:
Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en términos generales semejantes a las que existen para otros métodos de inducción. Sin embargo, el misoprostol es particularmente útil cuando el
cuello del útero está inmaduro, o sea, con “score” de Bishop menor que 6. El estado de maduración cervical según la tabla de Bishop, va a determinar la rapidez de la respuesta y si habrá necesidad o no de
múltiples dosis en la inducción.
Estas son algunas indicaciones:
• Corioamnionitis
• Hipertensión inducida por el Embarazo
• Preeclampsia, Eclampsia
• Ruptura Prematura de Membranas
• Embarazo Postmaduro o Postermino
• Compromiso Fetal (retardo de crecimiento severo, isoinmunizacion)
• Condiciones Medicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión
crónica, enfermedad pulmonar o renal crónica).

CONTRAINDICACIONES
Deben distinguirse las contraindicaciones para el uso de misoprostol para inducción del parto, las contraindicaciones para uso demisoprostol en general y las de un trabajo de parto espontáneo. La principal contraindicación es el antecedentes de Cesarea(s) Previa(s) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas.

Contraindicaciones para uso de misoprostol
    • Mala salud general: historia de enfermedades cerebrovasculares o cardio-vasculares, hepatopatías, neuropatías
  • Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas.
       • Asma bronquial descompensada.
       • Coagulopatías.
       • Alergia a las prostaglandinas.

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Contraindicaciones para uso de misoprostol
• Mala salud general: historia de enfermedades cerebrovasculares
o cardio-vasculares, hepatopatías, neuropatías.
Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas.
• Asma bronquial descompensada.
• Coagulopatías.
• Alergia a las prostaglandinas

Contraindicaciones para un trabajo de parto espontáneo

Cada servicio debe tener sus propias normas. Proponemos considerar las siguientes contraindicaciones

Absolutas:
• Situación Transversa
• Prolapso de Cordón
• Placenta Previa Central total
• Vasa Previa
• Cirugía previa del fondo uterino.
• Cesareas previas
• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa
• Antecedentes de hipersensibilidad al medicamento

Relativas:
• Embarazo Gemelar con fetos en cefálica
• Polihidramnios,
• Presentación Podálica
• Hipertensión Severa
• Enfermedad Cardiaca de la madre .

PRECAUCIONES:
Lo más importante es tomar las debidas precauciones para evitar un estímulo excesivo de la contractilidad uterina, con consecuencias que pueden ser graves para el feto y para la madre
Es por eso que se recomienda:
1. Que la paciente esté internada en el hospital desde el inicio de la inducción de parto.
2. Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal. Esta monitorización puede ser clínica en caso que no se disponga de monitorización electrónica.
3. Disponer de personal adecuado, de tocolíticos, para tratamiento de taquisistolía o hipertonía (con o sin síndrome de hiperestimulación).
4. Disponer de una sala de operaciones para efectuar una cesárea de urgencia en caso la paciente tenga alguna de estas complicaciones y no respondan al tratamiento médico.
5. No administrar una nueva dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina igual o mayor que dos contracciones en 10 minutos.
6. No administrar. ocitocina antes de 6 horas después de la administrada la ultima dosis de misoprostol.

Es preciso tener presente que los problemas que pueden surgir durante eluso del misoprostol para la maduración del cuello e inducción del partocon feto vivo resultan principalmente de un optimismo exagerado y creer que el misoprostol es capaz de “hacer milagros”.
Se debe evaluar adecuadamente las condiciones del cuello y de la presentación y en base a esa evaluación hacer un pronóstico objetivo (nooptimista) de la evolución esperada del parto y compartir ese pronóstico
con la mujer y su familia. Además es necesario informar a la madre y su familia sobre las precauciones que se describen arriba, así como sobre las posibles complicaciones que pueden surgir.
No es aceptable que con el propósito de tener un parto rápido se utilicen dosis excesivas esperando el parto en pocas horas o, sin considerar laevolución normal de la maduración y dilatación del cuello, y la farmacología de la droga, se repitan las dosis a intervalos cortos (< de 6horas).
Sin embargo la principal precaución es respetar las contra-indicaciones, principalmente cicatriz uterina, usar dosis unitarias no mayores que 25 mcg e intervalos no menores que 6 horas y no administrar misoprostol si
ya hay trabajo de parto ( 2 u + contracciones/10 min).

SEGUIMIENTO
Iniciada la aplicación de misoprostol, el caso debe ser seguido de cercapor por el profesional responsable. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina así como las funciones vitales de la gestante, debe ser
continuamente monitoreada de 30 minutos a 2 horas después de la administración del misoprostol vía vaginal o después de adicionar ocitocina, si fuera el caso, y cada 30 minutos desde el inicio de las contracciones uterinas.
La monitorización clínica de la mujer no debe terminar con la ocurrencia del parto, ya que puede haber inercia uterina post-parto y/o retención de restos placentarios que pueden provocar hemorragia post-parto. Estos casos deben ser tratados con los procedimientos de rutina en cada hospital.

MISOPROSTOL Y ÓBITO FETAL.

El misoprostol está indicado en todos los casos de óbito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo, siempre que no haya alguna contraindicación de parto vaginal o de uso de misoprostol. A pesar de estar indicado en cualquier edad gestacional, es particularmente útil en el segundo trimestre del embarazo, cuando la evacuación del útero ofrece mas problemas, por la baja sensibilidad del miometrio a la ocitocina y la dificultad técnica y el alto riesgo para la utilización de métodos quirúrgicos.

PROCEDIMIENTOS PARA LA INDUCCIÓN
• Confirme la muerte fetal
• Explique a la mujer y su familia el problema
• Verifique el conteo de plaquetas y las constantes de coagulación
• Evalúe el cuello del útero
Hecho esto proceda a la aplicación.






 La monitorización clínica de la mujer no debe terminar con la ocurrencia del parto o aborto, ya que puede haber inercia uterina post-parto y/o retención de restos placentarios que pueden provocar hemorragia postparto o post-aborto. Estos casos deben ser tratados con los procedimientos de rutina en cada hospital.

Aborto Terapéutico

El Aborto Terapéutico es aquel que se realiza cuando se considera que el embarazo afecta la salud de la mujer y es aceptado universalmente como una función del personal que atiende la salud de la población.
Hasta la década de 1980 el aborto era siempre quirúrgico, un método invasivo, realizado mediante instrumentos que pueden favorecer el ascenso de gérmenes desde la vagina o el cuello hasta la cavidad uterina. Los más utilizados son: Dilatación y Curetaje; y Dilatación con Aspiración al Vacío o vacuo, tanto manual (AMEU) como eléctrico.
Mas recientemente se está utilizando con amplia aceptación el Aborto Médico, Medicamentoso ó Farmacológico, en el que la interrupción de la gestación se consigue mediante la administración de medicamentos, entre los cuales el más accesible en América Latina es el misoprostol; por serde bajo costo, no necesitar refrigeración y ser de fácil administración, loque facilita su utilización.

INDICACIONES
El misoprostol está indicado:
• En todos los casos en que se requiera la interrupción segura del embarazo, sea en el primer o en el segundo trimestre de la gestación.
• Para la preparación y dilatación del cuello antes de un aborto quirúrgico.

CONTRAINDICACIONES
No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupción del embarazo en mujeres) con las siguientes condiciones (10):
• Que presenten mala salud general: historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardio-vasculares, hepatopatías, neuropatías. Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas.
• Asma bronquial descompensada.
• Coagulopatías.
• Alergia a las prostaglandinas.
• Sospecha de embarazo ectópico, embarazo ectópico confirmado o masa anexial no diagnosticada.
• Embarazo molar (Debe preferirse aspiración intrauterina y curetaje).
• Dispositivo intrauterino (DIU) in situ (el DIU se debe retirar antes deadministrar el misoprostol).

CONDICIÓN SINE QUA NON:
Que la legislación permita la realización de este tipo de aborto, el cúal es legal en muchos países desarrollados.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
Los efectos adversos en su mayoría no llegan a generar complicaciones médicas o quirúrgicas mayores, y en gran medida desaparecen en las primeras 24 horas posteriores a la administración del medicamento.
El sangrado vaginal y los cólicos son efectos que están presentes en la mayoría de los casos de aborto con misoprostol y es expresión de que el medicamento está produciendo contracciones uterinas efectivas tal como ocurre en el aborto espontáneo.
Esto debe ser del conocimiento de la paciente para que no genere preocupación y ansiedad considerándolo
una complicación. Se reporta que el dolor abdominal de tipo cólico está presente en el 85% de las pacientes. Se recomienda el uso de analgésicos no opiáceos, reservando los opiáceos si el dolor es de mayor intensidad. No hay inconveniente en usar antinflamatorios no esteroidales para contrarrestar el dolor.
Otros efectos secundarios comunes, en orden de frecuencia son: nauseas, vómitos y diarreas . Estas manifestacionesgastrointestinales que se presentan en menos del 10% hasta algo más del30% de los casos según los diversos autores, están más presentescuando se utilizan dosis más altas, intervalos mas cortos entre dosis o lavía oral o sublingual. Por lo general, desaparecen después dealgunas horas.
Otro efecto secundario característico es la fiebre con o sin escalofríos. Algunas mujeres también padecen dolor de cabeza o mareos, peroes difícil saber si estos síntomas son atribuible al medicamento.
La complicación más frecuente es el sangrado excesivo. El sangrado transvaginal que ocurre durante un aborto inducido con misoprostol suele ser más intenso que el de la menstruación regular y en general no se
diferencia del sangrado que ocurre en el caso de un aborto espontáneo.

PRECAUCIONES
A pesar de que el uso del misoprostol para la interrupción del embarazo se ha generalizado en una gran mayoría de los países del mundo, se habla poco de precauciones que el médico debe tomar para su utilización.
En el primer trimestre del embarazo este tratamiento puede ser usado sin requerir la hospitalización de la mujer, ya que el sangrado que se produce es solo un poco mayor que el de una
menstruación normal.
 En la interrupción del 2do trimestre, sea cual fuese la indicación, es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados por el mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento.
Se ha relatado un mayor riesgo de malformaciones congénitas en recién nacidos de madres que recibieron misoprostol en el primer trimestre del embarazo Sin embargo, el riesgo absoluto de teratogenicidad por exposición al misoprostol es relativamente bajo, del orden de 10 por 1000 en los fetos expuestos. En los registros de población, la incidencia de alteraciones no parece ser alta, aún considerando que la exposición al misoprostol es relativamente frecuente en la población.
Uso en mujeres lactando. Se desconoce si los metabolitos activos (ácido del misoprostol o misoprostol) se excretan en la leche materna, aunque casi todas las sustancias encontradas en el suero de la madre se excretan por esta vía. Es prudente desechar la leche materna durante las 24 horas que siguen a la administración del misoprostol para prevenir la posibilidad de cólicos o diarreas en el lactante

Tratamiento del Aborto Incompleto
El diagnóstico clínico de aborto incompleto se establece cuando luego de la expulsión de material ovular se observa la persistencia de metrorragia, canal cervical permeable y dolor . El examen ecográfico permite
confirmar el diagnóstico.

El aborto incompleto es una grave preocupación de salud pública y su falta de tratamiento adecuado puede provocar alta morbilidad e incluso muerte. El principal peligro del aborto incompleto no infectado es el shock hipovolémico seguido de muerte en casos de hemorragias profusas. En algunos países menos desarrollados las muertes atribuibles al aborto pueden llegar a constituir entre el 22 y el 56% de todas las muertes maternas directas.

La disponibilidad actual del misoprostol, que actúa sobre el miometrio en cualquier edad gestacional, ofrece la posibilidad de conseguir la evacuación del aborto incompleto mediante un tratamiento exclusivamente farmacológico.

INDICACIÓN:
Tratamiento del aborto incompleto en pacientes que se presentan con:
• edad gestacional menor o igual a 12 semanas por fecha de la última menstruación (FUM) y tamaño uterino compatible.
Puede utilizar con precaución, en pacientes con un tamaño uterino mayor de 12 semanas por FUM, pero con una edad gestacional confirmada igual o menor a 12 semanas (Por ejemplo. aumento del tamaño uterino por miomas)
• escaso sangrado
• sin infección
• en buen estado general
• que acepten voluntariamente utilizar un tratamiento todavía experimental, con consentimiento informado.

CONTRAINDICACIONES:
  • Que presenten mala salud general: historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardio-vasculares, hepatopatías,neuropatías. Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas.
  • Sangrado abundante
  • Infección genital y/o sepsis
  • mal estado general
  •  hipotensas
  • historia de asma bronquial o de alergia a prostaglandinas
  • sospecha de embarazo ectopico,
  • antecedentes de sangrados anormales, o que estén tomando anticoagulantes
  • síntomas de inestabilidad hemodinámica o shock.coagulopatías.
  • sospecha de embarazo ectópico, embarazo ectópico confirmado o masa anexial no diagnosticada.
  • Restos de embarazo molar (Debe preferirse aspiración intrauterina y curetaje).
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
La principal complicación es la hemorragia durante el período de tratamiento. Seleccionando adecuadamente las candidatas a tratamiento farmacológico del aborto incompleto esta complicación parece ser muy poco frecuente, sin embargo los estudios han encontrado que la perdida total de sangre parece ser un poco mayor con el uso del tratamientomedico que cuando se practica la evacuación inmediata del útero muy poco frecuente, sin embargo los estudios han encontrado que la perdida total de sangre parece ser un poco mayor con el uso del tratamiento farmacológico que cuando se practica la evacuación inmediata del útero.

PRECAUCIONES
Es importante mencionar que hasta ahora el uso de misoprostol para tratamiento del aborto incompleto no está aprobado en ningún país y por lo tanto continúa siendo experimental.

Hemorragia Posparto

Dado el conocido efecto del misoprostol sobre la contractilidad uterina, llegando a provocar hipertonía y polisistolía, resulta lógico pensar que también podría ser útil para conseguir la retracción uterina, sea para
prevenir o para tratar la hemorragia post-parto causada por hipotonía uterina. Sin embargo los estudios publicados hasta la fecha no permiten recomendar el uso del misoprostol con estas indicaciones, porque no han mostrado ventajas sobre ningún tratamiento o placebo, o porque no hay suficientes evidencias de que sea útil con estas indicaciones. Por lo tanto, NO recomendamos el uso rutinario del misoprostol en la hemorragia postparto.








 BIBLIOGRAFIA

USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. http://argentina.indymedia.org/uploads/2007/09/manual_uso_de_misoprostol_en_ginecolog_a_y_obstetricia.pdf, 2007.

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